Тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов

Хирургическая техника

Инструменты

В дополнение к специальным инструментам для установки этой модели протеза использовался хирургический набор для ортопедии, с распатором, костными кусачками, осцилляторной пилой, дрелью, трепаном и ручным и автоматическим расширителем.

Подготовка пациента

Предварительное вводили антибиотик (цефазолин 20 мг/кг в/в, повторить после 90-й минуты операции); пациент находился под общей анестезией; операционное поле и прилежащие участки обриты: накладывался кисетный шов на анус и проводилась асептическая подготовка к операции. Пациент был расположен и закреплён на операционном столе в положении лёжа на боку таким образом, чтобы прямая линия, проходящая между двумя седалищный буграми, была перпендикулярна плоскости стола: это положение имеет первостепенное значение для интраоперационных манипуляций с чашкой и, следовательно, оценивается пристально.

Хирургический доступ

Разрез кожи осуществлялся краниолатерально от бедренной кости, проходил от середины между позвоночником и большим вертелом до половины диафиза бедренной кости [15]. Далее проводился разрез широкой фасции и последовал отведение и напрягателя широкой фасции задней и двуглавой мышцы бедра и тенотомия в области «L» из сухожилия глубокой ягодичной мышцы и капсулотомия «Т». Резекция круглой связки позволила провести, наконец, вывих бедра.

Подготовка бедренного канала

Остэктомия головки бедренной кости с помощью осцилляторной пилы, далее растачивание бедренного канала специальными рашпилями различного размера в зависимости от размера канала и размера протеза, который должен быть вставлен. Подготовка канала заканчивается обильным промыванием физиологическим раствором и отсасыванием влаги.

Подготовка вертлужной впадины

Идентификация вертлужной ямки, обработка сферическими фрезами до получения глубины 2–4 мм от вентральной части вертлужной стенки; оценка проводилась с помощью контрольного отверстия. Окончательное фрезерование производилось фрезой с диаметром, подходящим для чашки, которая должна быть вставлена.

Установка вертлужной чашки

Вертлужную чашку забивали ударами молотка по позиционному направителю, постоянно контролируя погружение имплантата и его положение. Правильное позиционирование чашки контролировали, сверяя положение стержней ориентации с анатомическими ориентирами, состоящими из седалищного бугра и крыла подвздошной кости для ретроверсии и горизонтальной плоскости для апертуры; в каждом случае было выполнен тщательный контроль. Чашка может быть дополнительно стабилизирована путём вставки губчатого винта через отверстие в центре самой чашки, если способ пресс-фит не гарантирует достаточной стабильности.

Фиксация бедренного компонента

Протез ножки, соединённый с аппаратом-направителем, вводили в бедренный канал, а затем прикрепляли к медиальной поверхности бедренной кости винтами, используя соответствующий направляющий штифт, закреплённый на проксимальной ножке. После фиксации ножки оценивали расстояние между бедренным и вертлужным компонентами для того, чтобы выбрать компонент головка-шейка, наиболее подходящий для получения стабильности.

Установка компонента головка-шейка

Подобранный блок головка-шейка вставляли в контактный конус бедренной ножки и крепили лёгким ударом молотка по импактору головки.

Соединение компонентов протеза

С помощью соответствующего репозиционного крюка перехватывается шейка протеза и осуществляется латеродистальная тракция, чтобы подвести головку протеза к дорсальному краю чашки. Головка центрируется и вправляется в вертлужную чашку.

Интраоперационная оценка

Правильная ориентация компонентов протеза оценивалась в ходе операции при выполнении ряда движений, чтобы проверить устойчивость к вывиху.

Если произошёл вывих, или даже только подвывих, должна быть проведена замена шейки на другую большего размера или более адекватное репозиционирование вертлужной чашки, пока соединение не станет стабильным.

Закрытие хирургической раны

Операция заканчивается соединением с помощью швов различных анатомических тканей. Также на рану накладывали защитный пластырь, который удаляли через неделю.

Контрольная послеоперационная рентгенография

Выполняются три рентгенографические проекции: вентродорсальная симметричная проекция таза позе «лягушки»; латеролатеральная проекция, где оперированная сторона контактирует со столом и бедренные кости образуют угол 90° к телу подвздошной кости; и антеро-постериальная проекция проксимального отдела бедренной кости с бёдрами, параллельными к столу и повёрнутыми наружу таким образом, чтобы проекция была перпендикулярна к ножке протеза. Эти проекции предназначены для проверки положения чашки протеза по отношению к области таза и положения протеза ножки по отношению к бедренной кости, а также проверки взаимоотношения между элементами протеза и костной структурой.

В боковой проекции оценивается угол ретроверсии по отношению к продольной оси таза, с оптимальным эталонным значением около 15°, и угол соотношения дорсальной апертуры между диаметром чашки с эталонным оптимальным значением приблизительно 0,7. Нарисованная линия, которая соединяет центр крыла подвздошной кости с центром седалищного бугра, намечает ось таза, и вторая линия, вдоль главной оси овала проекции чашки, определяют ретроверсию, которая измеряется путём вычисления угла между двумя линиями. Наклон чашки в градусах, и, в частности, угол апертуры, тот угол, который формируется по отношению к поперечной оси или горизонтально собаки, рассчитан путём нахождения синуса-1 взаимосвязи между малой осью и главной осью на рентгенографии проекции чашки (см. илл. 6). Визуально оценивали контур самой чашки в боковой проекции и в вентродорсальной проекциях: форма должна приближаться к овалу шириной посередине между прямой и окружностью. Если в вентродорсальной проекции овальная ямка выглядит более узкой и в боковой проекции более широкой, это будет свидетельствовать о слишком большом отверстии чашки, сопряжённом с большим риском дорсального вывиха протеза головки при аддукции или ротации конечности. При отклонении промеров от идеала в противоположную сторону есть риск вентрального вывиха после абдукции конечности. Ориентацию шейки протеза в антеверсии измеряли путём вычисления угла, образованного шейкой с ножкой протеза в боковой проекции. Полученный угол свидетельствует лишь о степени антеверсии, но не учитывает степень наклона шейки бедренной кости. Чтобы получить реальную степень антеверсии, поскольку угол наклона всегда 145°, рассчитывается коррекция по следующей формуле: реальный угол антеверсии = SIN-1 [(tan 55°) × (tan угла измеряемого в проекции)]. Тангенс угла 55° является константой, раз это константа, тогда постоянный угол протеза шейки бедренной кости (145° – 90° = 55°).

Послеоперационный уход

Владельцы были тщательно проинструктированы как вести себя с собакой в послеоперационный период, было рекомендовано держать собаку дома или в клетке в течение месяца, избегая игр с другими собаками, и за пределами дома короткие прогулки с сопровождением, удерживая на поводке.